다음 문항을 읽고 자신의 상태를 잘 나타냈으면 ‘예’, 잘 나타내지 않았으면 ‘아니오’ 에 선택하세요.
1. 현재의 생활에 대체적으로 만족하십니까?
예 아니오
2. 요즈음 들어 활동량이나 의욕이 많이 떨어지셨습니까?
3. 자신이 헛되이 살고 있다고 느끼십니까?
4. 생활이 지루하게 느껴질 때가 많습니까?
5. 평소에 기분은 상쾌한 편이십니까?
6. 자신에게 불길한 일이 닥칠 것 같아 불안하십니까?
7. 대체로 마음이 즐거운 편이십니까?
8. 절망적이라는 느낌이 자주 드십니까?
9. 바깥에 나가기가 싫고 집에만 있고 싶습니까?
10. 비슷한 나이의 다른 노인들보다 기억력이 더 나쁘다고 느끼십니까?
11. 현재 살아 있다는 것이 즐겁게 생각되십니까?
12. 지금의 내 자신이 아무 쓸모없는 사람이라고 느끼십니까?
13. 기력이 좋은 편이십니까?
14. 지금 자신의 처지가 아무런 희망도 없다고 느끼십니까?
15. 자신이 다른 사람들의 처지보다 더 못하다고 느끼십니까?
